Wzór oświadczenia o odstąpieniu od umowy pożyczki

Drukuj wzóralbo zapisz jako PDF w oknie drukowania

Kiedy użyć wzoru

Użyj go, gdy chcesz wycofać się z zawartej umowy pożyczki, a od dnia jej zawarcia nie minęło jeszcze 14 dni. Przyczyny nie podajesz (art. 53 ust. 1 ustawy o kredycie konsumenckim).

W rozumieniu ustawy umowa pożyczki jest umową o kredyt konsumencki (art. 3 ust. 2 pkt 1), więc to prawo obejmuje także pożyczki zawierane przez internet. Jeśli umowa nie zawierała wszystkich elementów wymaganych przez art. 30, 14 dni liczy się dopiero od dnia, w którym pożyczkodawca dostarczył brakujące elementy (art. 53 ust. 2). Terminy i wyjątki omawiamy na stronie Odstąpienie od umowy, a przykład krok po kroku w artykule Odstąpienie od pożyczki w 14 dni.

Sprawdź też dokumenty od pożyczkodawcy. Przy zawarciu umowy powinien Ci przekazać na trwałym nośniku własny wzór oświadczenia z nazwą, adresem i, jeśli go ma, adresem do doręczeń elektronicznych (art. 53 ust. 3). Możesz wypełnić tamten wzór albo ten. Liczy się jednoznaczna treść i właściwy adres.

Jak wypełnić oświadczenie

1. Przygotuj umowę

   Odszukaj numer umowy, datę jej zawarcia i pełną nazwę pożyczkodawcy. Przepisz je dokładnie tak, jak są w umowie.

2. Wybierz adres z dokumentów

   Jako adresata wpisz jeden z adresów, które pożyczkodawca podał we wzorze oświadczenia lub w umowie: pocztowy albo elektroniczny.

3. Uzupełnij swoje dane

   Imię, nazwisko i adres zapisz tak jak w umowie. Dodaj e-mail lub adres, na który ma przyjść wyliczenie kwoty do zwrotu.

4. Podpisz i wpisz datę

   Wersję papierową podpisz odręcznie. Jeśli pożyczkodawca podał adres e-mail, możesz przepisać treść wzoru do wiadomości albo dołączyć skan podpisanego pisma.

Wzór do druku

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy o kredyt konsumencki

Konsument

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Adres e-mail lub adres do korespondencji (do odpowiedzi)

Pożyczkodawca (dane z umowy)

Nazwa pożyczkodawcy

Adres pożyczkodawcy wskazany do składania oświadczenia

Umowa

Numer umowy

Data zawarcia umowy

Oświadczenie

Na podstawie art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim odstępuję od wskazanej powyżej umowy o kredyt konsumencki.

Proszę o wskazanie kwoty do zwrotu, czyli kwoty udostępnionej pożyczki wraz z odsetkami należnymi za okres od dnia wypłaty do dnia spłaty, oraz o potwierdzenie numeru rachunku do zwrotu, wskazanego w umowie.

Rachunek pożyczkodawcy podany w umowie (do potwierdzenia)

Zgodnie z art. 55 ustawy odstąpienie dotyczy także związanych z tą umową usług dodatkowych, jeśli je zawarto:

Usługi dodatkowe związane z umową (opcjonalnie)

Miejscowość i data

Podpis konsumenta

Jak wysłać i co zachować

Wyślij oświadczenie pod jeden z adresów, które pożyczkodawca wskazał we wzorze lub w umowie. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed upływem 14 dni (art. 53 ust. 4–5); nie musi ono w tym czasie dotrzeć.

• List polecony: zachowaj potwierdzenie nadania z datą, a jeśli zamówisz zwrotne potwierdzenie odbioru, także je.
• E-mail na adres z dokumentów: zachowaj wysłaną wiadomość z datą i załącznikiem. Zwykły e-mail nie potwierdza doręczenia, więc poproś w treści o potwierdzenie otrzymania.
• Kopia: przechowuj podpisany egzemplarz lub skan razem z umową, formularzem informacyjnym i harmonogramem.

Zwrot pieniędzy w 30 dni

Po odstąpieniu oddajesz pożyczkodawcy kwotę udostępnionej pożyczki wraz z odsetkami za okres od dnia wypłaty do dnia spłaty. Robisz to niezwłocznie, nie później niż w ciągu 30 dni od złożenia oświadczenia (art. 54 ust. 1–2). Dniem spłaty jest dzień, w którym przekazujesz pieniądze pożyczkodawcy (art. 54 ust. 3).

Poza tymi odsetkami pożyczkodawcy nie należą się inne opłaty, z wyjątkiem bezzwrotnych kosztów poniesionych przez niego na rzecz organów administracji publicznej (art. 54 ust. 4). Umowa podaje kwotę odsetek w stosunku dziennym (art. 30 ust. 1 pkt 15): pomnóż ją przez liczbę dni korzystania z pieniędzy i porównaj z wyliczeniem pożyczkodawcy. Jeśli pojawi się w nim prowizja lub inna opłata, poproś o wskazanie jej podstawy. Gdy wyjaśnienie Cię nie przekona, skorzystaj ze wzoru reklamacji.

Ograniczenia wzoru

Wzór dotyczy typowej sytuacji: umowy pożyczki zawartej przez konsumenta. Ustawa nie obejmuje niektórych umów, np. takich, w których nie płacisz odsetek ani innych kosztów (art. 4 ust. 1 pkt 1). Przy kredycie wiązanym, czyli finansującym zakup konkretnego towaru lub usługi, obowiązują dodatkowe zasady (art. 56).

Częste pytania

Czy muszę podać powód odstąpienia od umowy pożyczki?

Powodu nie podajesz: art. 53 ust. 1 ustawy o kredycie konsumenckim pozwala odstąpić od umowy bez podania przyczyny w ciągu 14 dni od jej zawarcia. Wystarczy jasne oświadczenie, że odstępujesz od konkretnej umowy, z jej numerem i datą.

Czy oświadczenie musi dotrzeć do pożyczkodawcy w ciągu 14 dni?

Wystarczy, że wyślesz je przed upływem terminu pod jeden z adresów wskazanych przez pożyczkodawcę (art. 53 ust. 4–5). Dlatego zachowaj potwierdzenie nadania listu albo wysłaną wiadomość e-mail z datą.

Czy Jasnio może wysłać oświadczenie w moim imieniu?

Jasnio nie przyjmuje, nie przechowuje i nie przekazuje wypełnionych dokumentów. Oświadczenie wysyłasz sam, bezpośrednio do pożyczkodawcy, kanałem podanym w umowie lub w jego wzorze oświadczenia.

Źródła i podstawa prawna

1. Ustawa o kredycie konsumenckim, art. 3, 4, 30, 53–56 (Dz.U. 2025 poz. 1362)
2. Tekst jednolity ustawy o kredycie konsumenckim w Dzienniku Ustaw (ELI)

Sprawdzone przez redakcję Jasnio 27.10.2026. Widzisz błąd? Zgłoś poprawkę.